poluhafeleke.com

Publications by Eva Poluha and Elehu Feleke

HJÄRT- och KÄRLSJUKDOMAR eller

KARDIOVASKULÄRA SJUKDOMAR (KVS)

Elehu Feleke, Leg. Läk

Specialist i Invärtesmedicin och Hjärtsjukdomar


1. DEFINITIONER AV BEGREPP

1.1. Vad menas med Hjärt- och Kärlsjukdomar?

Hjärt- och kärlsjukdomar är ett samlingsnamn på sjukdomar som drabbar hjärtat och blodkärlen.   Exempel på hjärt- och kärlsjukdomar är hjärtinfarkt, stroke, högt blodtryck, fönstertittarsjuka och propp i lungan.

1.2. Vad menas med KVS?

Benämningen Hjärt- och kärlsjukdomar är en direkt översättning från det internationella (engelskspråkiga) uttrycket ”Cardio-Vascular Diseases ” (förkortas till CVD). I Sverige har man numera börjat använda det kortare namnet ”Kardiovaskulär” som svensk motsvarighet till ”Cardiovascular” i stället "för Hjärt- och kärl". I enlighet med sådan praxis kan man lika gärna använda uttrycket ”Kardiovaskulära Sjukdomar”(som förkortas till KVS) som alternativ till Hjärt- och kärlsjukdomar.

1.3. Finns det olika typer av KVS?

Det finns många olika typer av Kardiovaskulära sjukdomar (KVS) och de kan indelas på olika sätt. Det finns medfödda hjärtfel och olika typer av ”förvärvade” hjärtfel. De förvärvade hjärtfelen kan drabba hjärtmuskeln, retledningssystemet i hjärtat, hjärtats klaffar eller blodkärlen (artärer och vener). De absolut viktigaste sjukdomarna ur sjukdomsförebyggande synpunkt är dock de som drabbar de stora artärerna – framförallt hjärtats kranskärl och hjärnans artärer.  En kronisk sjukdomsprocess som kallas för ateroskleros ligger bakom sådana allvarliga sjukdomar såsom hjärtinfarkt, kärlkramp och stroke. Enkelt uttryckt kan man säga att förebyggande av KVS huvudsakligen innebär att förhindra eller fördröja ateroskleros i kroppens viktigaste artärer.

1.4. Vad är ateroskleros?

Ateroskleros är den vetenskapliga benämningen på den sjukdomsprocess i stora artärer som ligger bakom sådana folksjukdomar som hjärtinfarkt och merparten av stroke. I svensk populärvetenskaplig litteratur används omväxlande termer som åderförkalkning och åderförfettning för att beskriva ateroskleros. Det är numera uppenbart att åderförkalkning inte är en adekvat benämning. Visserligen kan ateroskleros med tiden leda till inlagring av kalk i kärlväggen (åderförkalkning) med resultat att kärlet förlorar sin elasticitet och försvårar regleringen av exempelvis blodtrycket. Men de viktigaste följderna av ateroskleros – hjärtinfarkt och stroke – kan uppkomma utan förkalkning i ådrorna. Den alternativa benämningen – åderförfettning - är heller inte adekvat. För många människor ger den en bild av fett från maten som lagrar sig på ådrornas insida och så småningom försvårar blodflödet – ungefär som slagg lagrar sig på insidan av avloppsrör och så småningom leder till stopp i avloppsflödet! Verkligheten är dock en annan och mera komplicerad. De akuta fallen av hjärtinfarkt eller stroke orsakas av en lokaliserad proppbildning (ansamling av blodkroppar) långt innan fettinlagringen i sig lett till en märkbar försämring av blodflödet.

Den internationellt accepterade termen, ateroskleros, definieras som en fläckvis inlagring av kolesterol och inflammatoriska celler på insidan av artärer. Denna ansamling av kolesterol och celler kallas för plack. I vissa situationer kan en blodpropp utvecklas snabbt över en viss plack och leda till ett akut hinder för blodflödet i den specifik artärgren. I andra fall kan placken växa gradvis och leda till en förträngning av artären som försvårar blodflödet. För att inte maskera denna komplexa process och leda tanken i felaktiga banor är det bättre att använda det internationellt accepterade uttrycket ateroskleros.

1.5. Vad är riskfaktorer?

I skuggan av infektionssjukdomarna som tidigare drabbade de flesta människor i världen, var ateroskleros relativt ovanligt i alla länder fram till mitten av 1900-talet. Från 1950-talet började man märka en kraftig ökning av människor som drabbades av hjärtinfarkt i industriländerna och man satte igång stora epidemiologiska studier för att förstå orsaken till detta skeende. Rätt så snabbt insåg man att den underliggande processen, aterosklerosen, påverkades av ett flertal faktorer, som man kallade för ”riskfaktorer”. En del av dessa faktorer, såsom stigande ålder, manligt kön och förekomst av kardiovaskulära sjukdomar i släkten, kan man inte göra något åt och dessa kallades för ”icke-påverkbara” riskfaktorer. Av de ”påverkbara” riskfaktorerna identifierade man 4 faktorer – rökning, diabetes, högt blodtryck och hög kolesterol – som de mest betydelsefulla. Upprepade studier har bekräftat den centrala betydelsen av dessa faktorer.

En stor internationell studie – INTERHEART- som publicerades 2004, anses ha gett ett definitivt svar när det gäller frågan om riskfaktorer. Enligt denna studie kunde man konstatera att 90 % av skillnaden mellan de som fick och de som inte fick hjärtinfarkt kunde förklaras av 9 väldefinierade faktorer. Sex av dessa faktorer (tobaksrökning, högt blodtryck, diabetes, högt kolesterol, bukfetma och psykosocial stress) ökade risken medan 3 faktorer (fysisk aktivitet, konsumtion av grönsaker och frukt, samt måttlig konsumtion av alkohol) minskade risken.

Bland alla dessa riskfaktorer med starkare eller svagare statistiskt samband med KVS måste man särskilja de faktorer (högt blodtryck, högt kolesterol och diabetes), vilka vi kan kalla för ”metabola" riskfaktorer, som, tillsammans med tobaksrökning, har en direkt inverkan på själva aterosklerosprocessen från ”livsstilsfaktorerna” (bristande motion, osund kost och fetma), som inverkar indirekt på aterosklerosprocessen via de ”metabola” faktorerna.

Det är viktigt att notera att de ”metabola” riskfaktorerna, som orsakas av bristande reglering av blodtrycket, kolesterolomsättningen eller sockeromsättningen, påverkas i hög grad av "livsstilsfaktorerna" men att ”metabola” riskfaktorer kan även förekomma hos individer med en alltigenom hälsosam livsstil. Det är vidare viktigt att komma ihåg att de ”metabola” riskfaktorerna och tobaksrökning förstärker varandras effekter så att förekomsten av 2 eller fler av dessa fyra faktorer hos samma individ ökar risken för KVS kraftigare än var och en för sig. Livsstilsförändringar är grunden till förebyggande av ateroskleros men de ”metabola” riskfaktorer kan även kräva medicinsk behandling. Det finns omfattande vetenskapliga belägg för slutsatsen att de ”metabola” riskfaktorerna måste behandlas med mediciner när livsstilsförändringar inte räcker till och att sådan behandling räddar liv.

1.6. Vad är kolesterol?

Kolesterol är ett fettlösligt kroppseget ämne som behövs för uppbyggnaden av kroppens alla celler. Merparten av det kolesterol som cirkulerar i blodet bildas i levern av enklare beståndsdelar. En mindre del kommer från animaliska matprodukter som innehåller kolesterol – exempelvis äggula, kött och skaldjur. Andra animaliska fetter såsom fett i mejeriprodukter, i kött eller i späck, påverkar halten av kolesterol i blodet genom att störa omsättningen av kolesterol. Vegetabiliska fetter innehåller ingen kolesterol och i regel stör inte kolesterolomsättningen. Kemiskt omvandlade vegetabiliska fetter, d.v.s. margariner, verkar dock ha samma skadliga effekter som animaliska fetter.

Kolesterolmolekylen är inte löslig i vatten, som är blodets huvudbeståndsdel. Därför bärs kolesterol och andra fetter i blodet genom en speciell vattenlöslig förening av fett och proteiner som kallas för lipoproteiner. Beroende på egenskaper som dessa lipoproteiner uppvisar i laboratoriet kallas de ”high density lipoprotein (HDL), ” "intermediate density lipoprotein (IDL)”, ”low density lipoprotein (LDL)”, och ”very low density lipoprotein (VLDL)”. Varierande mängder av kolesterol finns i dessa olika fraktioner. Den totala mängden av kolsterol som finns i alla dessa fraktioner kallas för total kolesterol. Halten av kolesterol som transporteras med LDL (LDL-kolesterol) och kolesterolet som transporteras med HDL (HDL-kolesterol) bestäms separat för att de spelar olika roller i uppkomsten av ateroskleros. Enkelt uttryckt ökar LDL-kolesterol risken för ateroskleros medan HDL- kolesterolet är förknippat med mindre risk för ateroskleros. P.g.a. dessa skillnader kallar man LDL-kolesterol för ”det onda kolesterolet” och HDL-kolesterol för ”det goda kolesterolet”.

1.7. Vad är triglycerider?

Triglycerider är ett samlingsnamn för vanligt fett som finns i vegetabiliska oljor och i animaliska fetter. Kroppen använder triglycerider för att lagra överskottsenergi.

Kemiskt sett är en triglycerid en förening mellan en molekyl kolhydrat (glycerol) och tre molekyler ”fettsyror". Fettsyrorna är av olika sorter men kan indelas i 3 grupper: ”mättade” fettsyror som huvudsakligen finns i animaliska fetter, ”enkel-omättade” fettsyror som huvudsakligen finns i olivolja och en del nötter, samt ”fler-omättade” som huvudsakligen finns i andra vegetabiliska oljor och fet fisk. Det väsentliga i det här sammanhanget är att triglycerider som innehåller ”mättade” fettsyror ökar LDL-kolesterolet medan ”enkelomättade” och ”fleromättade” fettsyror antingen är neutrala eller minskar LDL-kolesterolet.

1.8. Vad är "normalvärden"?

De provsvar som man får från olika laboratorier brukar relateras till värden som kallas för ”referensintervall”. Dessa referensintervall bestäms på laboratoriet med ledning av uppmätta nivåer av ämnet i fråga hos ett antal till synes friska ”referensindivider”.

I de flesta fall överensstämmer dessa värden med vad man kallar för ”normalvärden”, d.v.s. värden som man normalt skall ha ur hälsosynpunkt. För vissa mätningar, däribland kolesterol och triglycerider, stämmer inte dessa referensintervaller med vad man skall ha ur hälsosynpunkt. Det beror helt enkelt på att en stor del av till synes friska individer har halter av kolesterol och triglycerider i blodet som, tillsammans med andra faktorer, kan innebära ökad risk för ateroskleros och därför är för höga ur hälsosynpunkt. Det är viktigt att den som ansvarar för patienten är uppmärksam på denna nyansskillnad. Det är därför viktigt att vare sig sjukvårdspersonal eller patienter blandar ihop laboratoriernas ”referensintervall” med ”normalvärden”, i synnerhet när det gäller blodfetter.

I fråga om förebyggande av ateroskleros har man numera enats om vilka nivåer som generellt är ”önskvärda”. Dessa nivåer är, för totalkolesterol < 5,0; för LDL kolesterol <3,0; för triglycerider < 2,0 och för HDL kolesterol > 1,0 mmol/L. För individer med särskilt ökad risk (för de som har diabetes och de som redan har konstaterad kardiovaskulär sjukdom) rekommenderas att man eftersträvar ännu lägre nivåer av LDL kolesterol, d.v.s., det ”onda kolesterolet”.

Det är minst lika viktigt att inte dra långtgående slutsatser på basis av ett laboratorieresultat. Det kan finnas biologiska variationer p.g.a. olika omständigheter (t.ex. nyligen genomgången akut sjukdom) hos samma individ eller variationer som orsakas av skillnader i provtagningsteknik och mätteknik. Avvikande testresultat bör i regel bekräftas med nya prover och bedömningen av testresultaten måste även ta hänsyn till individens ålder, sjukdomshistoria och förekomst av andra riskfaktorer.

1.9. Vad är hjärtinfarkt respektive kärlkramp?

Hjärtinfarkt är ett livshotande tillstånd som är resultat av skada på en större eller mindre del av hjärtmuskeln till följd av avstängning av blodflödet till den berörda delen av hjärtat. Hjärtinfarkt är den absolut vanligaste enskilda dödsorsaken i Sverige.

Kärlkramp eller angina pectoris är ett reversibelt tillstånd där nedsatt blodflöde till hjärtmuskeln ger symtom p.g.a. syrebrist utan att leda till hjärtmuskelskada.

I de flesta fall brukar både hjärtinfarkt och angina pectoris yttra sig i form av smärta eller tryckkänsla i bröstet, ibland med utstrålning till vänster arm eller mot halsen och käkarna. Båda kan även yttra sig endast som andfåddhet eller obehagskänsla i bröstet. Symtomen som orsakas av hjärtinfarkt kan vara kraftigare eller mera ihållande än vid angina pectoris, men dessa skillnader är inte avgörande för att sätta den ena eller den andra diagnosen. Det enda kriterium som kan skilja dem åt är förekomst eller avsaknad av tecken på skada på hjärtmuskelceller. Vid akuta symtom som kan bero på kärlkramp eller hjärtinfarkt är det viktigt att snabbt komma till en sjukvårdsinrättning där man med hjälp av EKG och blodprover kan avgöra om en skada på hjärtmuskeln är överhängande eller inte. Ibland förekommer övergångsformer (instabil angina pectoris eller mildare hjärtinfarkt) där diagnosen hjärtinfarkt eller angina pectoris kan endast fastställas efter en serie tester.

Den bakomliggande orsaken till både hjärtinfarkt och angina pectoris är ateroskleros i hjärtats kranskärl. Vid hjärtinfarkt avstängs blodflödet i en gren av kranskärlen p.g.a en blodpropp som bildats över en plack. Vid angina pectoris föreligger en förträngning i en eller flera grenar som tillåter adekvat flöde i vila men leder till syrebrist vid ökad aktivitet, som vid fysisk eller psykisk stress.  

1.10. Vad är stroke respektive TIA?

Stroke (också kallad slaganfall) är samlingsnamn på olika tillstånd där en skada på hjärnans nervvävnad orsakas av hämmad blodtillförsel till den delen av hjärnan. Hämningen av blodflödet kan orsakas av blodutgjutning som trycker på artär och hjärnvävnad, då kallas tillståndet för hjärnblödning. Hos c:a 85% av individer som drabbas av stroke orsakas dock skadan av en propp i en hjärnartär och då kallas tillståndet för hjärninfarkt. Blodproppen som täpper till en hjärnartär kan komma från hjärtat (framförallt till följd av förmaksflimmer) eller från någonstans i de stora kärlen till hjärnan. Bakomliggande orsak till sådan proppar som kommer från artärerna är ateroskleros.

TIA (Transitorisk Ischemisk Attack) är en varningssignal för hotande hjärninfarkt. Vid TIA förekommer symtom som vid stroke – förlust av förmåga att styra ena sidans muskler, sluddrigt tal, bortfall av känsel, etc. Symtomen vid TIA är i regel mildare och snabbt övergående (varar i högst 24 timmar). Förekomst av TIA innebär ökad risk för framtida stroke och bör föranleda snabb utredning för att sätta in förebyggande behandling.

 

2. RISKER OCH RISKFAKTORER

2.1. Varför är det så viktigt med KVS?

Kardiovaskulära sjukdomar (KVS) är idag de främsta dödsorsakerna såväl i Sverige som i hela världen. C:a 34% av dödsfallen som inträffade i Sverige år 2017 berodde på KVS, medan c:a 26% berodde på tumörsjukdomar (cancer). Följaktligen svarade dessa två sjukdomsgrupper för c:a 6 av 10 dödsfall i Sverige.

Kardiovaskulära sjukdomar är viktiga inte bara som dödsorsak utan också för att de drabbar många personer i arbetsför ålder och leder därmed till en del produktionsbortfall samt till betydande handikapp (t.ex. efter stroke). För EU:s del har man beräknat att KVS årligen kostar närmare 200 miljarder Euro, av vilka 54 % utgör direkta sjukvårdskostnader och 24 % av kostnaderna uppkommer på grund av produktionsbortfall.

En annan egenskap som gör KVS extra betydelsefulla är att de vanligaste och allvarligaste sjukdomarna i denna kategori – akut hjärtinfarkt och stroke – kan komma utan förvarning och plötsligt drabba till synes friska individer. Det är därför viktigt att hitta individer med ökad risk och vidta förebyggande åtgärder.

Dessbättre finns det omfattande kunskaper om hur den viktigaste bakomliggande processen för KVS - ateroskleros - uppkommer och hur man kan förebygga den.

2.2. Hur uppkommer ateroskleros?

Ateroskleros är en kronisk process i kroppens stora artärer som börjar redan i unga år och fortsätter hela livet. Redan på 1950-talet noterade man ateroskleros i olika stadier hos unga soldater som dog under Koreakriget. Hur ateroskleros utvecklas har varit ett kontroversiellt ämne, främst för att många olika faktorer är involverade, viket gett upphov till olika tolkningar. Numera finns det dock en bred konsensus som utgår ifrån att LDL-kolesterol – d.v.s., ”det onda” kolesterolet spelar en central roll.

Det cirkulerande LDL-kolesterolet upptas för cellernas behov genom specifika LDL-receptorer. När artärens inre tapet – endotelet - skadas av diverse faktorer (t.ex. högt blodtryck, hög blodsocker eller skadliga ämnen från tobaksrök) kan LDL-kolesterol även tränga in under kärväggens inre tapet. LDL partiklarna som tränger in på detta sätt stimulerar en inflammatorisk reaktion med ansamling av vita blodkroppar och andra celler kring LDL-partiklarna. När ansamlingen av celler och kolesterol når en storlek som ger en synlig upphöjning över kärlväggens yta kallas upphöjningen för en plack (bild). En plack består således av en "grötaktig" (ateromatös) ansamling av kolesterol och olika typer av celler. Flera plack kan bildas fläckvis på insidan av de stora artärerna. En sådan process pågår under flera decennier utan att ge några symtom. När symtomen kommer kan de yttra sig på olika sätt, beroende på hur placken har utvecklas.

I vissa situationer kan placken fortsätta att växa långsamt tills de utgör ett relativt hinder för blodflödet i ett eller flera kärlavsnitt. Ett typiskt sådant tillstånd är kärlkramp eller angina pectoris som orsakas av förträngning i ett eller flera avsnitt av hjärtats kranskärl. I vila kan blodflödet vara tillräckligt för kroppens behov trots förträngningen. När ökat blodflöde krävs i samband med större ansträngning kan förträngningen i kranskärlen leda till att inte tillräckligt blod kommer till hjärtmuskeln. Syrebristen ger symtom i form av smärta eller tryckkänsla i bröstet. När en liknande långsamt växande förträngning utvecklas i exempelvis benens artärer, får man ont i vaderna när man går och släpper när man slutar gå - s.k. "fönstertittarsjuka".

I andra situationer kan utvecklingen vara snabb och dramatisk. En sådan utveckling ses t.ex. vid akut hjärtinfarkt eller hjärninfarkt. Förändringen sker oftast i måttligt stora plack vars ”tapet” spricker av olika orsaker – tobaksrök, högt blodtryck, psykisk stress. När innehållet i sådan plack kommer i kontakt med blodet börjar blodkroppar fastna på placken. På kort tid kan en blodpropp bildas och täppa till blodflödet till den delen av hjärtat som artären försörjer. Hjärtmuskler dör och det uppstår ett tillstånd som vi kallar hjärtinfarkt. Det är således denna process som ligger bakom de allvarligaste KVS.

Kort sagt, ateroskleros startar med en fläckvis inlagring av LDL kolesterol och inflammatoriska celler i kärlväggen. Denna ansamling av kolesterol och celler kallas för plack. Under påverkan av ett antal kända och mätbara riskfaktorer växer dessa plack med tiden. I vissa situationer kan blodkroppar fastna över en plack med skadad yta och bilda en propp som stoppar blodflödet i en gren av en artär. Skadan på hjärtmuskeln eller hjärnvävnad som uppkommer p.g.a. brist på syre och näring kallas för hjärt- respektive hjärninfarkt.

2.3. Vad är sambandet mellan tobaksrökning och KVS?

Förutom dess avgörande roll i uppkomsten av lungcancer och KOL, är tobaksrökning en viktig, och helt undvikbar, riskfaktor för uppkomst av ateroskleros. Sett i internationellt perspektiv uppskattas att tobaksrökning orsakar en tiondel av KVS. Risken från tobak ökar proportionellt med varje cigarett som man röker regelbundet. Vidare tycks rökande kvinnor löpa ännu högre risk än män av samma mängd tobak. Tobak som brukas i annan form än cigarettrökning (vattentobak, snus, tuggtobak) samt passiv rökning medför också ökad risk, fast inte i lika hög grad som att röka själv.

Tobaksrökning ökar risken för ateroskleros genom olika mekanismer. Skadliga ämnen från rökning bidrar till skada på blodkärlens insida (endotel), ökar blodtrycket och ökar risken för proppbildning. Nyttan av rökstopp är påtaglig oavsett hur länge eller hur mycket man har rökt. Rökstopp minskar risken för hjärtinfarkt med 50 % inom 5 år och efter 15 års rökfrihet är risken ungefär på samma nivå som för den som aldrig rökt. För de som slutat röka efter en hjärtinfarkt, minskar risken för nytt insjuknande märkbart redan efter 6 månaders rökfrihet. Det är således aldrig för sent att sluta röka.

2.4. Vad är sambandet mellan kost och KVS?

Kost och hälsa är ett ämne där det finns många olika åsikter. En del av förvirringen beror på att man blandar ihop kost som kan leda till viktminskning och kost som är bra för hälsan på lång sikt. För att förebygga KVS är den enda diet som har starkt vetenskapligt stöd är det som kallas för ”Medelhavsdieten”. Diet av ”Medelhavstyp” kännetecknas av hög konsumtion av frukt, grönsaker, baljväxter, fulkornsprodukter, fisk och omättade fettsyror (framförallt i olivolja och nötter), måttlig konsumtion av alkohol (företrädesvis som måltidsdryck) samt sparsam konsumtion av rött kött, mejeriprodukter och mat som innehåller mättade fettsyror (t.ex. synligt fett i kött).

2.5. Vad är sambandet mellan fysisk aktivitet och KVS?

Det råder inget tvivel om den hälsofrämjande effekten av fysisk aktivitet. Historiskt sett kan man relatera den kraftiga ökningen av KVS och fetma till ökad tillgång till kaloririk föda och en samtidig minskning av behovet för fysiskt arbete genom tillgång till energisparande maskiner. Vidare är det också känt att mycket stillasittande i sig har negativa effekter på hälsan. Däremot kan åsikterna variera angående hur mycket fysisk aktivitet som är nödvändig för att bevara sin hälsa – till skillnad från att känna allmän välbefinnande.

Enligt Socialstyrelsen rekommenderas minst 150 minuter per vecka av måttlig fysisk aktivitet, såsom raska promenader, joggning eller trädgårdsarbete, eller minst 75 minuter per vecka av hårdare fysisk träning eller kombinationer av dessa. Enligt den Europeiska Kardiologföreningen rekommenderas i genomsnitt minst 30 minuter av minst måttlig aktivitet per dag.

2.6. Vad är sambandet mellan ”stress” och KVS?

Psykosocial stress är en riskfaktor som många känner till. Det är däremot inte alltid så lätt att definiera vad som kan kallas för hälsofarlig stress. Var och en behöver i viss mån ”stressa” (i betydelsen av att jäkta) för att klara vardagslivet. Har man möjlighet att varva ned emellanåt tycks inte denna form av ”stress” ha skadliga hälsoeffekter.

I den Internationella undersökningen INTERHEART samlade man systematiskt svaren på ett stort antal frågor om psykosocialt stress. De psykosociala faktorer som på ett statistiskt säkerställt sätt hade samband med risken för att insjukna i hjärtinfarkt var:

a)     Kronisk stress relaterad till problem i arbetslivet, i hemmet eller finansiella problem

b)     Depression, och

c)     Upplevd känsla av bristande kontroll över sin egen situation.

2.7. Vad är sambandet mellan diabetes och KVS?

Bland de ”metabola” riskfaktorerna (högt blotryck, hög kolesterol och diabetes), vilka tillsammans med tobaksrökning direkt inverkar på aterosklerosprocessen, intar diabetes en särställning. Liksom de andra ”metabola” riskfaktorer ökar diabetes risken för KVS. Majoriteten av personer med diabetes dör av hjärtinfarkt eller stroke. Till skillnad från behandling av de andra metabola riskfaktorerna har det ofta varit svårt att bevisa att strikt kontroll av blodsocker leder till en drastisk minskning av insjuknande eller dödlighet i KVS. Med tanke på detta och på basis av epidemiologiska data anses numera att enbart förekomsten av diabetes ställer individen i en mycket hög riskgrupp, jämförbart med de som redan har kliniskt konstaterad KVS och löper större risk för att återinsjukna i KVS.

Detta innebär i sin tur att behandling av diabetes skall omfatta en striktare kontroll av de andra riskfaktorerna såsom kolesterol och blodtryck utöver kontroll av blodsockret.

2.8. Vad är sambandet mellan högt blodtryck och KVS?

Blodtrycket är ett mått på den kraft som hjärtmuskeln måste alstra för att få en adekvat blodcirkulation genom hela kroppen. Måttet anges som mm Hg (millimeter kvicksilver). Det optimala trycket för de flesta människor brukar ligga omkring 120/80 mm Hg. Många människor klarar sig utmärkt med ett lägre tryck. Om trycket är så lågt att blodet inte når fram till huvudet i upprätt ställning kan man få yrsel eller svimma. I övrigt kan man säga att blodtrycket aldrig är för lågt om man kan vara uppe och gå utan besvär!

Blodtrycket kan bli betydligt högre vid kraftigare ansträngningar. Detta leder inte till någon skada om trycket går ner till normal nivå efter ansträngningen. Förhöjt tryck under en längre tid kan däremot negativt påverka både hjärtat och kroppens artärer.

För det första, kan behovet av att åstadkomma ett ständigt förhöjt tryck leda till förtjockning av hjärtmuskeln som stör pumpfunktionen. I förlängningen kan störningen leda till inadekvat cirkulation och ett tillstånd som kallas för hjärtsvikt.  För det andra kan den ständiga nötningen på artärernas inre tapet leda till påskyndande av ateroskleros med dess följd-sjukdomar. Genom påverkan på hjärtmuskeln och kroppens artärer kan högt blodtryck under längre tid således leda eller bidra till hjärtinfarkt, hjärtsvikt, stroke, njursvikt, vidgning eller bristning av den stora kroppspulsådern, m.m.

2.9. Vad är sambandet mellan kolesterol och KVS?

Ateroskleros är en komplicerad sjukdomsprocess som pågår långsamt i kroppens artärer. Många faktorer är inblandade i denna process. Det finns dock omfattande vetenskapliga belägg för att det är fläckvisa skador på artärväggens inre tapet (endotel) som leder till att LDL-kolesterol tränger in i kärväggen och igångsätter en inflammatorisk process. De andra faktorerna inverkar genom att påverka skadan på endotelet eller den inflammatoriska processen. Av detta framgår att LDL-kolesterol har en central roll i aterosklerosprocessen och förebyggande av kardiovaskulära sjukdomar.

2.10. Varför drabbas så många människor av ateroskleros nuförtiden?

På samhällelig nivå är det ingen tvekan om att aterosklerossjukdomarnas framfart över hela världen under de senaste 5 eller 6 decennierna är ett direkt resultat av radikalt förändrade levnadsbetingelser. I takt med ökad industrialisering har det mesta av tyngre kroppsarbete ersatts av maskiner. Bilismen har medfört att folk förflyttar sig sittandes och kommer till sina kontor där allt arbete genomförs sittandes. Samtidigt har den ökade levnadsstandarden gjort att tillgången till tidigare bristvaror såsom kött, smör, grädde och andra animaliska produkter ökat markant och lett till överflödig konsumtion. Dessa faktorer leder i sin tur till övervikt, högt blodtryck och diabetes vilka hör till de främsta riskfaktorerna för ateroskleros. Samtidigt har industriell framställning av cigaretter och skicklig marknadsföring lett till att cigarettrökning betraktades under 1900-talet som en normal, om inte nödvändig, attribut av ett modernt leverne. Det är således dessa faktorer som sammanstrålade under senare hälften av 1900-talet och ledde till den snabba, ibland kallad "epidemiska", ökningen av antalet människor som drabbades av ateroskleros.

2.11. Hur kan man skydda sig mot ateroskleros?

Man kan skydda sig mot ateroskleros med en kombination av två strategier.

a) Oavsett vilken ärftlig benägenhet man har, är det viktigt med "sunda levnadsvanor". Effekten av dåliga eller bra gener kan förstärkas respektive försvagas av dåliga levnadsvanor.

b) Oavsett vilken livsstil man har, bör man åtminstone någon gång i livet genomgå en hälsoundersökning för att veta om man ändå är i riskzonen.

2.12. Hur kan man veta om man är i riskzonen?

En del av svaret på denna fråga kan man själv få genom att ställa några frågor om sin egen livsstil. Är jag fri från tobak? Rör jag tillräckligt på min kropp? Har jag ”sunda” kostvanor?

Det räcker tyvärr inte med svaren på dessa frågor. Det finns andra och viktiga riskfaktorer som inte syns utanpå och inte ger sig till känna förrän mycket skada har skett. Om man vill vara steget före får man ta reda på dessa risker genom en hälsoundersökning.

Det är därför många experter på området rekommenderar att varje man över 40 år och varje kvinna över 50 år bör genomgå åtminstone en hälsoundersökning med avseende på risker för framtida kardiovaskulär sjukdom.

Vid en meningsfull hälsoundersökning bör man i första hand ta reda på sina påverkbara riskfaktorer (blodtryck, kolesterol, diabetes). Vidare kan man få besked om det redan finns tidiga tecken på riskfaktorernas inverkan på hjärtat och blodkärlen. I detta avseende kan man få värdefull information genom att ta EKG samt ultraljudsundersökningar av hjärtat, halsens artärer och, i vissa fall, kroppspulsådern.

En väl genomförd hälsoundersökning med avseende på kardiovaskulär sjukdom bör kunna ge svar på följande frågor:

1.     Finns det tecken på tidiga förändringar i hjärtat eller artärerna som pekar på risk för framtida sjukdom?

2.     Finns det en eller flera riskfaktorer som kan kräva medicinsk behandling?

3.     Finns det livsstilsfaktorer som man behöver förändra för att bevara sin hälsa?

2.13. Hur kännetecknas "sunda levnadsvanor"?

Bland mängden av vetenskapliga och mindre vetenskapliga råd om levnadsvanor kan det vara svårt att veta hur man egentligen skall bete sig för att bevara sin hälsa. När det gäller kardiovaskulära sjukdomar kan man faktiskt sammanfatta alla råden till ett fåtal sådana:

1.     Undvik tobaksrök, framför allt egen rökning men även indirekt.

2.     Undvik stillasittande och rör på kroppen så mycket som möjligt.

3.     Eftersträv ”sunda” kostvanor: d.v.s.

·      Ät varierat

·      Ät så mycket som möjligt av frukt, grönsaker, baljväxter, olivolja, fisk

·      Begränsa energiintaget (mängden kalorier) och öka din fysiska aktivitet om du har övervikt, och i synnerhet, bukfetma (definieras som bukomomkrets på >88 cm för kvinnor och >102 cm för män) – eller, helt enkelt, om omkretsen över buken är större än omkretsen över höfterna!

4.     Planera in åtminstone en meningsfull hälsoundersökning om du är en man över 40 år eller kvinna över 50 år!

 

3. ANATOMI OH FYSIOLOGI

3.1 Hur fungerar blodcirkulationen?

Hjärtat är en muskel som är sinnrikt konstruerad för att pumpa blod genom hela kroppen. Hjärtat börjar pumpa redan några veckor efter befruktningen och fortsätter att pumpa oavbrutet, sammanlagt c:a 3 miljarder gånger under ett 80-årigt liv. En vuxen människas hjärta är ungefär lika stort som en knytnäve och innehåller 2 förmak och 2 kamrar. (bild)

Blod som kommer till hjärtat från de övre och nedre delarna av kroppen samlas i det högra förmaket. Under ett hjärtslag överförs blodet till höger kammare, varifrån det pumpas till båda lungorna genom lungornas pulsådror, som också kallas för lungartärer. I lungorna vädras koldioxid ut och syre absorberas från inandningsluften till blodet. Det syresatta blodet samlas i  lungvenerna som för det till det vänstra förmaket. Under ett och samma hjärtslag förs blodet till den vänstra kammaren, varifrån det syresatta blodet pumpas till hela kroppen genom den stora kroppspulsådern (aorta). De högra och vänstra hjärthalvornas aktivitet synkroniseras genom ett speciellt retledningssystem som ser till att förmaken och kamrarna pumpar i rätt takt samt att både höger och vänster kammare pumpar samtidigt. Mellan förmaken och kamrarna och mellan kamrarna och pulsådrorna finns 4 stycken klaffar som ser till att blodetflödet går i rätt riktning.

Blodet som förs från den vänstra kammaren till aorta leds genom olika artärer till alla delar av kroppen. De första 2 artärgrenarna från aorta ger blod till själva hjärtat och kallas för vänster respektive höger kransartärer – för de går runt hjärtat som en krans (bild). Den vänstra kransartären, som är störst, delas sig i två stora grenar – en som går nedåt och en som går runt på vänstra sidan av hjärtat. Var och en av dessa artärer har sina förgreningar som tillsammans ser till att varenda cell i hjärtat försörjs med syre och näringsämnen från blodet.

På samma sätt förs blod från aorta genom andra stora artärer till huvudet och hjärnan, till armar och händer, till bukens alla organ och till benen och fötter. De stora artärerna delas i flera förgreningar med allt mindre diameter för att försörja olika delar i varje organ. De allra minsta förgreningarna som kommer i kontakt med kroppens celler kallas för kapillärer. Genom kapillärerna utbyts syre och näringsämnen som cellerna behöver mot koldioxid och andra slaggprodukter som överförs till blodet. Blodet samlas därefter i små och allt större ådror (vener) för att föras tillbaka till höger förmak och påbörja nästa cykel i cirkulationen. Koldioxid och slaggprodukter som hämtats från cellerna släpps ut från kroppen genom lungorna, levern och njurarna.

3.2 Hur är en normal artär uppbyggd?

En artär är inte ett passivt rör som blodet bara rinner igenom. Artärväggen är en levande del av kroppen och deltar aktivt i regleringen av blodtrycket och blodflödet till olika delar av kroppen. Hjärnan kräver konstant tillförsel av näring och syre. Efter en måltid måste mera blod dirigeras till matsmältningsorganen. När man anstränger sig fysiskt skall blodflödet dirigeras till hjärta och de arbetande musklerna. Artärväggen deltar i samspel med hjärtmuskeln för att åstadkomma dessa omfördelningar.

Artärväggen består av 3 olika skikt med var sin funktion (bild):

a)     Det inre skiktet, som kallas för tunica intima eller  endothelium, består av platta celler som tapetserar artärens inre vägg och formar en glatt yta så att blodet flyter med minimalt motstånd. Endotecellerna utsöndrar olika ämnen som hjälper till att reglera blodflödet.

b)     Det mellersta skiktet, som kallas för tunica media, består av flera lager av muskelceller och elastisk vävnad. Genom att dra ihop och spänna av bidrar muskelcellerna till att reglera blodflödet och blodtrycket.

c)     Det yttre skiktet, som kallas för tunica externa eller  adventitia, består av tunn bindväv genom vilket små blodkärl och nervtrådar tränger in till det mellersta och inre skikten.

Ateroskleros är en process som utvecklas i gränszonen mellan det inre skiktet (endotelet) och det mellersta skiktet (muskelskiktet).

 

2018 11 25/

Elehu Feleke, Leg Läk

Specialist i Invärtesmedicin och Hjärtsjukdomar